quarta-feira, 18 de julho de 2012

Vávula Mitral





MEDIDAS GERAIS PARA O POS OPERATÓRIO  DE CIRURGIA CARDIOVASCULAR




OBJETIVO:

Organizar o atendimento aos pacientes submetidos a



cirurgia cardíaca ( CRVM e troca valvar) visando a sistematização


de presciçao e condutas.







1-Cuidado do trasporte do paciente do bloco cirúrgico ao CTI.


- monitorar dados vitais , infusão de drogas , ventilação. ( evitar hipotensão ,

arritmias , extubaçao acidental, perda de acessos, etc..).






A - CUIDADOS


1) Cuidados Gerais
Evitar mobilização excessiva, principalmente em pacientes instáveis; 
Manter cabeceira à 30 º


2) Cuidados com a ventilação
Observar simetria da ventilação e presença de enfisema subcutâneo
Checar periodicamente conexões do respirador e ajuste dos parâmetros;
Checar posição do tubo e presença de alterações pulmonares ao RX Tórax;
Parâmetros iniciais do respirador:



• Vol. Corrente: 8 ml/Kg/min, salvo em situações de injúria pulmonar, respeitando-se

a pressão de plateâu
• Freq. Respiratória: 12 irpm;
• FiO2: 60% a 100%, dependendo da distância de transporte
• Peak Flow: 60 Lpm; e manter sensibilidade média para permitir a transição
espontânea para ventilação assistida;

Checar gasometria;



3) Avaliação da extubação

Paciente consciente, hemodinamicamente estável, com bom trabalho respiratório
espontâneo, FIO

< 50% e VC > 5 ml/Kg
Colocado no “Y” por 30 min
Mantida a estabilidade hemodinâmica e parâmetros gasométricos normais
Extubação e FiO2 mantida em 40%
CPAP por máscara nos pacientes com congestão pulmonar e DPOC
4) Cuidados com a SN, se presente
Checar posição à admissão no CTI, através da ausculta e pelo Rx de Tórax;
Mantê-la aberta, não administrar qualquer substância
Retirá-la logo após a extubação se não houver necessidade de mantê-la;
5) Cuidados com os drenos:
Checar permeabilidade;
Checar aspiração (a pressão deve ser mantida entre -10 e -20mmHg );
Checar posição através do Rx de Tórax
Os drenos podem ser removidos a partir de 24 horas de pós-operatório ou
quando,após 24 horas a drenagem reduzir para menos de 40 ml/h por 2 a 4 horas consecutivas (individualizar cada caso);
6) Cuidados com o cateter de PIA:
Utilizar sistema fechado
Observar periodicamente perfusão do membro onde está instalado o cateter;
Remover o cateter no 1º DPO, se o paciente se mantém estável;
7) Cuidados com cateter de veia central
Checar posição à admissão no CTI através do Rx de tórax
Removê-lo à partir do 2º DPO se paciente permanece estável;

8) Cuidados com a SVD:
Checar permeabilidade à admissão no CTI e sempre que houver redução do

fluxo urinário.
Retirar a SVD a partir do 1º DPO, se o paciente permanecer estável;
B - EXAMES LABORATORIAIS



1 - Admissão do Paciente
Os exames solicitados à chegada dos pacientes no CTI são:

Gasometria arterial
Eritrograma
Ionograma (Na, K , Mg)
Glicemia
1.2- Rx de Tórax (AP)

1.3- ECG ( 12 /12 h)

Cerca de 6 h após à admissão será feita nova revisão laboratorial, ou mesmo antes se
houver necessidade de correção das alterações laboratoriais.

2 - 1º DPO



Manhã (7 h)

ıeritrograma + ionograma + gasometria arterial + creatinina)



Tarde (17 h)

ı
eritrograma + ionograma + gasometria arterial



Serão colhidos outros exames laboratoriais ou será feito Rx de Tórax ou


ecocardiograma de acordo com as necessidades clínicas do paciente.






3 - 2º DPO








Os pacientes hemodinamicamente estáveis no pós-operatório estarão de alta do CTI.


Serão colhidos exames laboratoriais ou será feito Rx de Tórax ou ecocardiograma de

acordo com as necessidades clínicas do paciente.






C - PRESCRIÇÃO DE ROTINA


1 - Pós-operatório Imediato:







1. Antibiótico profilático

ı Cefalosporina - Kefazol® ( 1g EV 8/8 h até 3 doses



na UTI )


2. protetor gástrico – vide protocolo próprio

3. analgesia – vide protocolo próprio

4. AAS 100 mg - 1cp VO a partir da 8ª hora de PO.

5. NIPRIDE 01 amp + SGI % 250 ml } ev bi 10 ml /h ( se paciente hipertenso ) /

TRIDIL 01 amp + SF0,9 % 250 ml } ev bi ( pcientes com sinais de isquemia

ou IAM recente)

6. CORRIGIR VOLEMIA, ACIDOSE, HIPOXEMIA, ANEMIA, DIST.

HIDRO-ELETROLÍTICOS.

7. Metropolol CRVM/IC/HAS 50 mg 8/8 h ou de acordo com indicação médica






8.

IECA CRVM/IC/HAS



2 - 1º DPO

:



1. Kefazol® - 1g EV 8/8h (completando 3 doses 8/8 horas)


2. AAS 100mg - 2 cp na 8ª h de PO de 24/24 h;

3. Estatinas: pravastatina 20mg/dia ou lovastatina 10 mg/dia

4. Tylex® 30mg - 1 cp VO 6/6 ou 8/8 h

5. Metropolol CRVM/IC/HAS 50 mg 8/8 h ou de acordo com indicação médica

6. IECA CRVM/IC/HAS

7. liquemine 1 amp sc 8 / 8 h

8. marevan 5 mg / dia ( pacientes valvulares, submetidos a troca valvar por

prótese metálica ou pacientes submetidos à troca valvular biológica, em que se

tenha encontrado no ato cirúrgico presença de trombos atriais ou em apêndice

atrial, associado a aumento significativo do AE ou pacientes com grande AE,

com passado de tromboembolismo )






3 - 2º DPO

:



Será avaliada a alta do CTI, para pacientes estáveis hemodinâmicamente.






Critérios e condições para descontinuação da VMI:








1- Estabilidade respiratória


FR espontânea < 30 irpm

Vol minuto < 10 L/min

Vol corrente espontâneo > 5 ml/Kg

2- Estabilidade das trocas gasosas:

PaO

2 >80mmHg com FiO2 de 40% e PEEP < 5



PaO

2/FiO2 > 200mmHg com PEEP < 5



3 – estabilidade hemodinãmica e neurológica


Estabilidade do centro respiratório: ausência de apnéia

Estado de consciência do paciente

Estabilidade cardiovascular: suporte inotrópico/vasoativo mínimo

Estabilidade hidro-eletrolítica

Hemoglobina > ou =10 g%

## Desmame simples: Critérios OK






ı

“Y”



ı

Monitorização OK



ı

Após 15-30min ı gasometria



ı

EXTUBAÇÃO



E – ALTERAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL


1- HIPERTENSÃO







·

Consideramos níveis tensionais elevados uma pressão arterial média (PAM)



superior a 100 mmHg.






·

A grande maioria dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, principalmente



a CRVM, apresentam antecedentes de hipertensão arterial, fazendo uso


rotineiro de medicações hipotensoras. Além dessa, hipovolemia (hipertensão

reativa) e aumento do tônus adrenérgico são as principais causas da

hipertensão arterial.







Solução preconizada de Nitroprussiato de Sódio (NIPRIDEÒ) é:



SGI 5% -----------------------250 ml Concentração = 200 mcgr/ml


Nipride (50mg)----------------01 amp






É uma medicação fotossensível e por isso deve receber proteção contra luz.









Solução preconizada de Nitroglicerina Venosa (TRIDILÒ) é:



SG 5% -----------------------250 ml Concentração = 200 mcgr/ml


Tridil (50 mg)-----------------01 frasco






Medicação fotossensível. Preparo deve ser em vidro de vácuo para evitar a


aderência de partículas ao material plástico.








Beta-bloqueador utilizado é Metoprolol: EV ou VO



Considerar contra-indicações à administração de drogas beta-bloqueadoras.







Cloridrato de Enalapril (RenitecÒ): VO



Considerar contra-indicações à administração de drogas inibidoras da enzima de


conversão da angiotensina.






2- HIPOTENSÃO ARTERIAL


CAUSAS







HIPOVOLEMIA ABSOLUTA







Déficit volêmico por balanço hídrico ou sangüíneo negativos



durante o período per-operatório







Déficit volêmico por sangramento pós-operatório ainda não



identificado.


HIPOVOLEMIA RELATIVA







Redução da resistência vascular periférica por drogas



(Nitroprussiato de Sódio, Anestésico) e por hematócrito


reduzido






TRATAMENTO

:




Suspensão temporária e definitiva do fator causal, se possível.




Administração endovenosa de volume na forma de Cristalóide (SF



0.9%) associado, se necessário ao Colóide .







Medidas que promovam aumento do retorno venoso e proteção



cerebral e cardíaca (Cabeceira plana e elevação dos membros


inferior)







Manutenção de HTc > 30% e Hb > 10.




Se refratário iniciar aminas vasoativas.




Solução preconizada de Noradrenalina e:



1 ampola = 4 ml = 4 mg


Noradrenalina ------------------ 5 amp. Concentração = 100mcg/ml

SG 5% ------------------------ 180 ml






OBS: Propriedades alfa e beta adrenérgica. Para alcançar dose Beta são


necessárias doses menores, aproximadamente 0.01 mcgr/Kg/min.








Solução preconizada de Dopamina é:



1 ampola = 10 ml = 50 mg


Dopamina ---------------------- 5 amp Concentração = 1 mg/ml

SG 5% ------------------------ 200 ml EV







Solução preconizada de Fenilefrina:



Fenilefrina 2.5% --------------- 1 ml Concentração = 100 mcgr/ml


SG 5% ------------------------ 250 ml Dose 0,5 a 1 mcgr/Kg/min.






II - ALTERAÇÕES DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA


1 - BRADICARDIA







Bradicardia requer uma conduta imediata. As principais causas dessa intercorrência


são:







Uso prévio de drogas bradicardizantes (Beta-bloqueador, Antagonista de Cálcio,



Digoxina, anti-arritmicos)







Presença de bradiarritmia (Bloqueio atrioventricular, ritmo Juncional entre outros)




Reflexo de Bezold Jarish (Observar hipotensão associada)




Hipotermia




Distúrbio Eletrolítico




hipoxemia Severa




Hipertensão Cerebral Severa



Conduta:







Ligar gerador de marca passo, utilizando-se dos fios epicárdicos instalados durante



o per-operatório. Quando na presença de apenas 01 fio epicárdico, instalação de um


segundo, no subcutâneo da transição tórax-abdome. Nesses casos, o fio conectado a

pele é considerado fio positivo e o fio epicárdico, o negativo.

Ajustes do Marca-passo:







Freqüência de pulso entre 80 a 90 por minuto




Manter OUTPUT duas vezes o limiar de comando encontrado




Limiar de sensibilidade adequado a fim de evitar competição entre o ritmo do marcapasso



e do paciente e também sensibilidade excessiva capaz de reconhecer onda P


como QRS.







Correção da Causa sempre que possível.



TAQUICARDIA








Causas principais:







Descarga adrenérgica devido ao trauma cirúrgico




Hipotermia e hipertermia




Hipovolemia




Anemia




Arritmias Cardíacas



Conduta:







Correção do fator causal




Administração de metoprolol EV .




Cuidados devem ser tomados quando na presença de hipovolemia.




Tratamento específico das arritmias .



III - ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO


1 - HIPOCALEMIA







Pacientes com terapia diurética pré-operatória freqüentemente tem estoques de K


corporal diminuindo, ainda que o nível sérico esteja normal. Débito urinário

intraoperatório relativamente elevado com perda de potássio concomitante é comum

na maioria dos pacientes com função renal OK que se submetem a bypass

cardiopulmonar usando técnica de hemodiluição. Esses efeitos usualmente continuam

por varias horas depois da cirurgia e será exacerbada nos pacientes hiperglicêmicos.

A administração de potássio é feita pelo seguinte esquema:

Solução de Correção:

SF 0.9% ------------------ 200 ml EV lentamente, por uma via central.

KCl 10% ----------------- 20 ml

(1 ampola de KCl 10% = 10 ml = 13.4 mEq

1,34 mEq/ml)



(Dose máxima de Infusão em 1 hora via cateter central = 20 mEq)


Quantidade de K = 2 mEq para cada 0.1 mEq/l abaixo do nível sérico, a contar de 4

mEq/l.

Nos casos de hipocalemia severa (K < 3.0 mEq/l) ou resistente ao tratamento,

preconizamos a seguinte solução:

SF 0.9% ------------------ 200 ml .

KCl 10% ----------------- 20 ml EV lentamente, por uma via central

MgSO4 50% ------------ 2 ml

Justifica-se o uso de sulfato de magnésio por:







seu efeito estabilizador de membrana




aumentar a reabsorção tubular de potássio




manter o potássio dentro da célula.



O controle da infusão de potássio será feito através de dosagens séricas a cada 4 a 8


horas de acordo com o último nível sérico encontrado ou presença de intercorrências

clínicas que pode modificar nível sérico mais rapidamente.






2 - HIPERCALEMIA








O controle inicial da hipercalemia, antes do estabelecimento de um método dialítico,


será feito através de:







Troca de Solução de Ringer lactato por SF 0.9% ou SGI 5%.




Administração de Gluconato de Cálcio a 10%, visando diminuir a cardiotoxicidade



da hipercalemia, se alterações eletrocardiográficas presentes.


Posologia => 1 ampola de Gluconato de Cálcio a 10%, por via endovenosa, a cada 12

ou 8 horas.







Correção de acidose metabólica com administração de bicarbonato de sódio



Pode-se optar também por uma solução rápida, em casos mais graves, contendo 50 ml


de SGH 50% + 10 U de insulina Regular e fazer EV no período de 10 minutos.







Resinas de troca iônica



Sorcal - Troca K por Ca.


(Dose de Sorcal = 30 a 60 g ao dia dividida em 3 ou mais vezes)

(1 envelope = 30g

Administração oral)



O controle será feito através de dosagens séricas a cada 2 a 6 horas de acordo com o


último nível sérico encontrado ou presença de intercorrências clínicas que pode

modificar nível sérico mais rapidamente

Indicação e tempo para instalação de um método dialítico serão descritos no tópico de

Insuficiência Renal Aguda.






3 - HIPONATREMIA









Causa geralmente dilucional




Tratamento é então restrição hídrica, administração de diuréticos e correção do



hematócrito.







Nos casos em que houver sinais de intoxicação hídrica - torpor ou mesmo



convulsões, efetuaremos reposição de sódio com uma solução a aproxidamente 4%,


como o seguinte esquema.

SF 0.9% ----------------------- 400 ml EV

NaCl 20% --------------------- 100 ml em 4 a 6 horas.

Após essa correção mais aguda, o paciente será mantido com a administração de SF

0.9%, sendo realizadas novas dosagens de sódio, e se necessário repetiremos a

solução acima.






4 - HIPERNATREMIA









Geralmente secundária a contração do volume circulante, ou a administração



excessiva de sódio.







Conduta => Administração de Solução hipotônica (SF 0,45%), obtidas com SG 5%



ou ABD, e por vezes teremos que administrar diuréticos de alça na tentativa de


espoliar tal íon.






IV - ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO


1 – ALCALOSE RESPIRATÓRIA







A conduta básica será a alteração nos parâmetros do respirador, através da diminuição


na freqüência respiratória, na diminuição do volume corrente programado,

diminuindo-se, portanto o volume minuto.






2 – ALCALOSE METABÓLICA









Geralmente a conduta será expectante




No caso de necessidade de correção, poderemos usar:



·

Cloreto de Amônia – é usada para a correção a mesma fórmula para a correção da



acidose, sendo administrada 1/3 ou ¼ da dose necessária, de maneira bem mais lenta


que na administração de bicarbonato de sódio.

- 1 ml da solução de Cloreto de Amônia a 10% = 1.8 mEq

- 1 ml da solução de Cloreto de Amônia a 20% = 3.7 mEq






·

Raramente usaremos solução com Ácido Clorídrico.



·

Solução de aminoácidos para nutrição parenteral



3 – ACIDOSE METABÓLICA








Nos casos de manutenção de acidose metabólica, em um paciente


hemodinamicamente estável, deverá ser aventada a possibilidade de hiperglicemia

(reação orgânica ao trauma), em pacientes diabéticos ou não diabéticos. A simples

correção da glicemia, com a diminuição no aporte de glicose e administração de

insulina corrigirá a acidose.

Fórmula para a correção da acidose metabólica

MEq de bicarbonato = BE x 0.3 x Peso

Será administrada a ½ ou 1/3 do valor calculado

1 ml de NaHCO3 8.4% = 1,0 mEq






OBS: ADMINISTRAÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO ACARRETA UMA


SOBRECARGA IMPORTANTE DE SÓDIO AO ORGANISMO.







Repetir nova dosagem de gases arteriais 20 a 30 minutos depois da correção.






4 – ACIDOSE RESPIRATÓRIA








Deverão ser verificados:






·

Parâmetros inadequados do respirador



·

Deslocamentos, oclusão ou acotovelamento de cânula endotraqueal



·

Acometimento pulmonar



- Atelectasia extensa


- Pneumotórax

- Grandes efusões pleurais

- Níveis elevados de pressão em território pulmonar

As correções dos parâmetros de ventilação e das possíveis causas pulmonares são

suficientes para solucionar o problema.






5 - HIPERGLICEMIA


V - APORTE CALÓRICO E CONTROLE GLICÊMICO:

Objetivo:

manter glicemia entre 80 e 110 mmHg



Insulina Regular (IR) humana 25U em 250ml de SF 0,9% (1U/10ml)








Começar com 1U/h de insulina (10 ml/h)






Glicose: SGI 5% 500 ml + SGH 50% 50 ml

55ml/h.



Glicemia com amostras de sangue obtidas de veia cateterizada com escalpe para este


fim






Dosar glicemias de 1/1h:


OBS: Monitorizar os níveis de potássio.






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