terça-feira, 18 de novembro de 2014

QUAL PROTESE USAR NA ENDOCARDITE INFECCIOSA DE VALVA AORTICA

ANÁLISE DA SOCIETY OF THORACIC SURGEONS ADULTO CARDIAC SURGERY DATABASE

 Apresentado na Reunião Anual Cinquentenário da Sociedade de Cirurgiões Torácicos, Orlando, FL, 25-29 janeiro de 2014.

- incidência de endocardite infecciosa (EI) ocorre 5,0-7,9 / 100.000 pacientes por ano em válvulas nativas e em 0,2 a 1,4 / 100 pacientes por ano em protese aórtica.
- A indicação de cirurgia na EI ocorre em aproximadamente 25 a 30% dos doentes.
- Nos 11560 pacientes com endocardite 73% foi em valva nativa e 27% em prótese.
- Morbidade maior ocorreu em 68% dos pacientes de reoperação e 60,8% de cirurgia primaria
- A taxa de mortalidade foi de 9.8% nos doentes primários e de 21.1% nas reoperações.



A incidência de endocardite infecciosa (EI) permanece praticamente inalterada ao longo do anos devendo ocorrer em 5,0-7,9 / 100.000 pacientes por ano em válvulas nativas e em 0,2 a 1,4 / 100 pacientes com protese aórtica por ano. Aproximadamente 25% a 30% dos pacientes com endocardite em válvula nativa precisam de cirurgia e também muitos pacientes com prótese.

De janeiro de 2005 a junho de 2011 foram incorporado no banco do STS 1.813.000 cirurgias cardíacas sendo 11.560 pacientes que foram identificados como tendo endocardite ativa, 8.421 (73%) foi em valva nativa e 3139 (27%) tinham antecedente de cirurgia cardíaca prévia (reoperação).

A distribuição do tipo de válvula utilizada para cada tipo de procedimento cirúrgico. Para operações primárias, homoenxerto foi utilizado em apenas 2,5% das substituições valvares e válvula biológica foi usada em 68,7%. Em contraste, para as substituições de raiz de aorta, o homoenxerto foi o mais usado (53,2%) e a mecânica menos frequentemente (13,3%). Esta tendência foi semelhante nos procedimentos reoperações, apesar de o homoenxerto ser o mais utilizado para a troca valvar (14,6%) e substituição da raiz (59,9%) em comparação com os procedimentos primários.
Morbidade maior ocorreu em 68,0% dos pacientes de reoperação e padrões semelhante foi observado de primeira cirurgia. A taxa de mortalidade nos grupos foi de 9,8% em paciente que não tinham cirurgia prévia e de  21,1% em pacientes que eram reoperações. A taxa de mortalidade foi maior em pacientes que necessitam de substituição total da raiz vs troca valvar simples: 14,4% vs 9,2%; reoperação, 23,1% vs 19,0% ( p <0,001). Excluindo outras próteses, a taxa de mortalidade operatória foi maior para os que receberam homoenxerto, em seguida, os de prótese biológicas e menor para os de mecânicas
As principais conclusões desta análise foram que, durante o período de estudo:

1. O percentual de operações de válvula aórtica para EI ativa foi baixa em 3,0%;
2. A prótese biológica foi a válvula mais comumente utilizado para EI ativa, tanto para as operações primárias e reoperações, com o aumento do uso ao longo do tempo e, concomitantemente, diminuindo o uso de prótese e homoenxerto mecânica;
3.homoenxertos foram pouco utilizados para EI ativa durante operações primárias (7,0%), mas foram mais comuns (32,2%) no cenário de reoperação.
As taxas de morbidade e mortalidade operatória para operações por EI ativa foram elevados para ambos primário (60,8% e 9,8%) e reoperação (68,0% e 21,1%).
 A intervenção cirúrgica precoce melhora os resultados em comparação com a terapia médica na endocardite complexo. Nesta amostra grande de dados a taxa de mortalidade de operações para EI ativa primária foi de 9,8%, de acordo com estudos, pequenos relatos de 3% a 12% para uma abordagem cirúrgica precoce para endocardite aórtica ou da válvula mitral.
Por causa de preocupações com a degeneração estrutural precoce, necessidade de experiência do  cirurgião, disponibilidade limitada, e maior risco de reoperação por calcificação o homoenxertos aórtico foi utilizado em menos de 1% de todas as operações aórticas. No entanto, muitos cirurgiões têm defendido o uso de homoenxertos para IE ativa, particularmente para a infecção de prótese e na presença de um abscesso raiz. A base para esta recomendação é a baixa taxa de reinfecção conhecido por homoenxertos em endocardite complexa da válvula aórtica.
Em conclusão, o tratamento cirúrgico da endocardite ativa em valva aórtica foi associada com morbidade e mortalidade significativas. Tendências temporais mostraram aumento do uso de próteses biológicas e diminuindo o uso de próteses mecânicas e homoenxertos. O uso de homoenxertos foi baixo para EI ativo primário, mas foi usado em reoperações, provavelmente em infecções extensas com abscessos da raiz da aorta exigindo completo desbridamento e substituição total da raiz aórtica.


Operações primárias vs reoperações incluído substituição isolado em 88,5% vs 58,7% e substituição de raiz em 7,2% vs 29,9%. Maior morbidade foi de 60,8% vs 68%, e a taxa de mortalidade não ajustada foi de 9,8% vs 21,1%. Ao longo do tempo, para as operações preliminares, o uso da válvula biológica aumentou (57% a 67%), e a utilização da válvula mecânica e homoenxerto diminuída (30% a 24% e 9% e 6%, p <0,001). Para reoperação, uso válvula biológica aumentou (38% a 52%) e utilização de mecanicas e homoenxerto diminuiu (20% para 17% e 38% a 28%; p  <0,001). Homoenxertos foram mais utilizadas nas reoperações (32% vs 7%).

Ann Thorac Surg. 2014 Sep;98(3):806-14. doi: 10.1016/j.athoracsur.2014.05.010. Epub 2014 Jul 29.
Outcomes and prosthesis choice for active aortic valve infective endocarditis: analysis of the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Databas

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