quinta-feira, 30 de abril de 2015

LESÃO DE PLEXO BRAQUIAL EM CIRURGIA CARDÍACA UMA MORBIDADE QUE PRECISA SER EVITADA

  • Devemos ficar atentos às morbidades neurológicas, neste caso ao sistema nervoso periférico(SNP).
  • O comprometimento do plexo braquial após cirurgia cardíaca apresenta incidência que varia de 2% a 18%.
  • As diversas técnicas de abertura da caixa torácica pós esternotomia  são fatores  importantes nas lesões do plexo braquial.
  • A hipotermia (entre 28°C e 34°C) sob circulação extracorpórea, pode ser um fator adicional nas lesões do plexo braquial.
  • O uso da artéria torácica interna  para revascularização  é outro fator de risco.
  • A cateterização da veia jugular interna  é causa de comprometimento do plexo braquial.


Apesar dos avanços recentes em cirurgia cardíaca, com a utilização dos novos tipos de afastadores torácicos e mudanças de técnicas cirúrgicas, o plexo braquial continua suscetível a lesões no intra operatório de cirurgia cardíaca. Devemos ficar atentos às morbidades neurológicas, neste caso ao sistema nervoso periférico(SNP), mas também e reconhecidamente ao SNC.
O comprometimento do plexo braquial após cirurgia cardíaca apresenta incidência que varia de 2% a 18%. A incidência é alta e o comprometimento do plexo é provavelmente causado pelo ato cirúrgico em si, quer pela posição do paciente durante o ato operatório, quer pela técnica operatória propriamente dita.
Cada vez menos aceita-se morbidade cirúrgica que se possa prevenir. O plexo braquial está vulnerável nas cirurgias cardíacas pelo posicionamento do paciente no leito cirúrgico, pelo tempo de permanência numa mesma posição, pela abertura do tórax e pela colocação dos afastadores torácicos.
A posição dos membros superiores ja foi considerada causa importante de lesão de plexo braquial. Posicionava-se o paciente com flexão dos cotovelos em 90 graus e elevação de 30 cm em relação ao plano da mesa cirúrgica. Posteriormente não mais elevavam-se os membros mantendo-se a flexão. Nestas duas posições provocava-se um estiramento do plexo braquial causado pela clavícula sobre o plexo. A cabeça do úmero também provocava o estiramento do plexo. Com isso e após observações dos pacientes optou-se por mudar o posicionamento do paciente mantendo-o em decúbito dorsal com os membros superiores em paralelo ao corpo. Este é o posicionamento usado nas cirurgias para revascularização do miocárdio em nosso meio.
As diversas técnicas de abertura da caixa torácica pós esternotomia mediana são fatores potenciais importantes nas lesões do plexo braquial.
O afastador de tórax quando colocado para o procedimento e de acordo com o modelo (Favarolo, Anckeney) e modo de colocação pode vir a lesar o plexo. Quando o afastador é aberto acima do manúbrio esternal, a clavícula é empurrada para o interior do seu espaço no tórax, rodando sobre a primeira costela, comprimindo o plexo braquial. As raízes do plexo braquial têm sua saída em pontos próximos ao canal cervical e distalmente são presos à fáscia axilar. O afastador com o mecanismo citado estira as raízes do plexo braquial. Este também pode ser comprimido pela rotação da primeira costela, ou como alguns autores demonstram, a abertura excessiva do afastador pode fraturar, quebrar a primeira costela. É difícil constatar a fratura por radiologia simples convencional. Há necessidade de radiografia em projeção oblíqua da região cervical para visualizar.
Considerando-se o estiramento do plexo braquial como causa importante, haveria também diminuição na circulação sanguínea do plexo, às vezes formando pequenos hematomas por ruptura dos vasos.
A cateterização da veia jugular interna pela passagem de cateter de acesso venoso profundo, é causa importante de comprometimento do plexo braquial do mesmo lado da passagem. A lesão pode decorrer de agressão direta da agulha sobre os nervos ou pela formação de hematoma no local comprimindo o plexo.
A hipotermia (entre 28°C e 34°C) é procedimento de rotina nas cirurgias cardíacas e sob circulação extracorpórea, pode ser um fator adicional nas lesões do plexo braquial. O mecanismo pelo qual o plexo é comprometido não é conhecido; no entanto, parece ser importante o tempo de permanência em hipotermia,ou seja, um tempo mais prolongado apresenta maiores chances de produzir isquemia no plexo braquial.
Quando há indicação do uso da artéria torácica interna como proposta para revascularização, também encontramos outro fator de risco. Isto porque há necessidade da abertura da caixa torácica de forma assimétrica com um afastador de tórax específico para o procedimento. Afasta-se primeiro o hemitórax esquerdo até visualizar a junção costo-esternal. Este procedimento pode levar a fratura da articulação costo-esternal se for muito agressivo. Deve-se considerar que o tempo que se demora para dissecar a artéria torácica interna será o tempo que o hemitórax esquerdo permanecerá sob tração. Com isso podem ocorrer algumas complicações neurológicas.
Do exposto vemos que é importante conhecer e minimizar os fatores que tornam o plexo braquial mais exposto a lesões. Se observados em conjunto o benefício será para o paciente, com boa evolução pós-operatória e redução do tempo de hospitalização.


Baseado no importante trabalho:
Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.57 n.4 São Paulo Dec. 1999 http://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1999000600013 COMPROMETIMENTO DO PLEXO BRAQUIAL NA CIRURGIA CARDÍACA PARA REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO POR ESTERNOTOMIA MEDIANA, MAURO ATRA*, ALBERTO ALAIN GABBAI**

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